Les 3 phases en gestion de la douleur chronique : le développement (2 de 3)

graph modele ikq LINLa deuxième phase d’un programme de réadaptation en contexte de douleur chronique est celle du développement. Il s’agit du développement des capacités physiques, des capacités fonctionnelles et des capacités psychologiques.

Kinésiophobie et diminution de la douleur

Cette phase est particulièrement importante si l’on se trouve en présence de kinésiophobie au début du programme, parce que le rehaussement de la condition physique contribuera à la diminution de l’intensité du signal douloureux durant les efforts physiques. En effet, la peur de bouger entraîne l’évitement des activités physiques et conduit au déconditionnement physique. Ce phénomène de « désentraînement » engendre  une augmentation de la douleur (cliquez ici pour comprendre pourquoi) et l’on se retrouve alors dans le fameux cercle vicieux décrit pour la première fois en 1995 par le chercheur néerlandais Johan Vlaeyen.

Un protocole d’exercices spécifiques mènera vers un rehaussement de la condition physique et permettra une diminution de l’intensité de la douleur en réduisant l’effort relatif des activités physiques de la vie quotidienne.

 

modèle de l'hypokinésie algogène

Figure 1 : modèle de l’hypokinésie algogène : la peur de bouger (kinésiophobie) entraîne un déconditionnement physique, ce qui hausse l’effort relatif pour les activités physiques de la vie quotidienne et augmente le niveau de douleur pour ces activités. Cette augmentation de la douleur entretient la peur et l’évitement des efforts physiques.

.

Comportement de persistance malgré la douleur (CPMD)

Pour un individu présentant un comportement de persistance malgré la douleur (pour en savoir plus sur le comportement opposé à la kinésiophobie, cliquez ici), il s’agit surtout d’implanter le concept du point d’inflexion de la douleur (PID). C’est une méthode permettant de gérer un effort physique (continuer un effort ou le stopper) en fonction de l’intensité de la douleur.

.

graph modele ikq FBFigure 2 : modèle d’intervention de l’Institut de kinésiologie du Québec en réadaptation en contexte de douleur chronique.

 

Le point d’inflexion de la douleur (PID)

La maîtrise du point d’inflexion permet un développement des capacités physiques et fonctionnelles en phase 2, mais elle permet également un ajustement des efforts lors du retour aux activités normales de la vie quotidienne.

 

Vidéo 1 : Application de la méthode du point d’inflexion de la douleur (PID) en réadaptation au travail. Le PID permet non seulement un ajustement de l’intensité de l’effort lors des exercices de réadaptation, mais aussi lors du programme de retour au travail thérapeutique (RTT) (cliquez ici pour d’autres vidéos).

Le point d’inflexion de la douleur est le concept le plus important de la phase 2. C’est le guide fondamental qui permet une hausse des capacités en évitant l’augmentation de la douleur.

Capacités physiques et capacités fonctionnelles

Une fois la kinésiophobie  éliminée et le comportement de persistance maîtrisé, la capacité physique sera d’abord développée pour progressivement mener vers le développement des capacités fonctionnelles.

La capacité physique et la capacité fonctionnelle sont deux concepts différents. Le premier a trait au potentiel de production d’énergie mécanique de l’organisme. Une bonne capacité physique brute est nécessaire à l’accomplissement des fonctions humaines.

Nécessaire,  oui, mais non suffisante.

D’autres éléments de nature biomécanique, neurologique, voire psychologique doivent être intégrés au programme de prise en charge interdisciplinaire pour obtenir un bon transfert. Le niveau de transfert est le rapport entre les gains obtenus sur le plan de la fonction que l’on veut améliorer et ceux obtenus lors de l’exercice. Plus les adaptations physiologiques induites par le programme d’exercices sont transformées en améliorations de la fonction, plus le niveau de transfert est grand. On peut alors parler de hausse de la capacité fonctionnelle.


La capacité fonctionnelle est l’aptitude à exécuter le plus efficacement possible les fonctions de la vie quotidienne.


Une fois les capacités fonctionnelles de la personne en développement, la phase de retour à l’activité pourra alors commencer.


Textes relatifs

Les 3 phases en gestion de la douleur chronique : la préparation (1 de 3)

graph modele ikq LINUne approche active est la seule façon d’éliminer définitivement la douleur persistante. Pour qu’elle soit efficace, il importe que celle-ci soit basée sur un modèle d’intervention qui, lui, repose sur des principes, des concepts et des méthodes éprouvés scientifiquement et cliniquement.

Au cours des quelque 20 dernières années, un modèle d’intervention a émergé de notre compréhension de la recherche et de notre pratique clinique. Ce modèle se présente en trois phases : la préparation, le développement et le retour aux fonctions.

.

graph modele ikq FBFigure 1 : modèle d’intervention de l’Institut de kinésiologie du Québec en réadaptation en contexte de douleur chronique.

Même si l’exercice peut à prime abord paraître théorique, il est important de bien comprendre le modèle, car celui-ci est un point de repère autant pour les intervenants que pour les individus qui participent à la démarche.

Voici donc une brève description de la première phase du modèle, la phase de préparation.


Si je disposais de six heures pour abattre un arbre, je consacrerais les quatre premières heures à aiguiser ma hache.

Abraham Lincoln


1) Préparation

La façon d’élaborer la phase préparatoire est d’établir les bases sur lesquelles tout le reste du programme  doit s’appuyer. Celle-ci comporte trois étapes.

1.1) Lien de confiance

C’est au début de cette phase que sera établi le lien de confiance entre le ou la professionnel-le et l’individu qui souffre. Point n’est besoin d’expliquer pourquoi il est si important qu’un lien de mutuelle confiance s’installe entre l’intervenant et la personne aux prises avec un problème de douleur persistante.

1.2) Éducation

Une fois le lien de confiance établi, l’intervention d’éducation sera déployée. Le fait de comprendre les mécanismes de la douleur persistante est essentiel et, dans certains cas, peut même être suffisant pour éradiquer la douleur !

Un exemple impressionnant : le Dr John Sarno, un physiatre américain maintenant à la retraite, à fait la manchette pendant longtemps aux États-Unis en obtenant auprès de ses patients un taux de succès de près de 90 % avec un traitement qui consistait en seule une présentation d’environ trois heures !

(cliquez ici pour voir le reportage au complet)

1.3) Ajustement de la charge

La dernière étape de la phase 1 est l’ajustement de la charge. En science de l’exercice, la charge représente une quantité de mouvements. Un des problèmes fondamentaux en douleur persistante est la relation entre le mouvement et l’intensité de la douleur.

Trop peu de mouvements augmente la douleur (kinésiophobie) et une trop grande quantité d’activité physique (CPMD) augmente aussi la douleur.

Un programme d’exercices spécialisés visera à ajuster le rapport au mouvement et aura comme but premier d’éliminer la kinésiophobie ou le comportement de persistance malgré la douleur (CPMD).

Si le développement des capacités physiques est initié avant cette étape, le programme sera obligatoirement un échec.

Une fois la phase de préparation terminée, la phase de développement pourra être initiée.


Textes relatifs :

Pourquoi une douleur devient chronique

Le concept le plus fondamental de la réadaptation en contexte de douleur chronique est le fait qu’il existe deux sortes de douleurs : la douleur nociceptive et la douleur chronique.

.

La douleur nociceptive

La douleur nociceptive (ou douleur aiguë, comme on le disait il y a quelques années) est la douleur normale produite par notre système nerveux central (SNC), essentielle à notre survie. Elle a trois fonctions.

  • La première fonction de la douleur nociceptive est de donner d’alarme.

Prenons comme exemple le cas où l’on endommage un ligament du bas du dos (l’entorse lombaire) en soulevant une boîte au sol. La déchirure des fibres du tissu ligamentaire est transformée en influx nerveux par des fibres spécialisées du SNC et est transportée vers le cerveau où le signal est traité et transformé en une expérience consciente (la douleur) qui nous informe de la blessure.

  • La deuxième fonction de la douleur nociceptive est d’entraîner une immobilisation relative, celle-ci étant nécessaire à la guérison.

Quelques secondes après la blessure, la sensation devient de plus en plus désagréable et réduira notre capacité de bouger en rendant le mouvement de plus en plus pénible. Ceci est nécessaire, car l’organisme a besoin d’une immobilité relative au niveau de la structure lésée pour pouvoir la réparer.

  • La troisième fonction de la douleur nociceptive est de moduler le retour au mouvement.

Au fur et à mesure que la guérison suit son cours, le signal douloureux va progressivement s’estomper et laisser place à la reprise du mouvement, essentielle à la consolidation de la blessure. La douleur guide ce retour au mouvement, en ce sens que si la reprise des activités est trop intense, la douleur deviendra plus importante pour protéger les tissus nouvellement formés.

.

La douleur chronique

La douleur chronique (ou douleur persistante, comme on le dit de plus en plus) est la douleur anormale produite par notre SNC et qui est non seulement inutile, mais qui peut devenir une véritable calamité pour les personnes qui en sont affectées.

La cause de la douleur chronique est un casse-tête depuis toujours, mais il est de plus en plus accepté qu’elle résulte d’une réorganisation du SNC. En effet, celui-ci comporte des mécanismes qui augmentent l’intensité de la douleur (les « accélérateurs ») et d’autres qui diminuent cette intensité (les « freins »). Ces deux groupes de mécanismes sont habituellement en équilibre, mais une réorganisation aberrante du système nerveux par la création de nouvelles connexions entre les neurones entraînerait la persistance de la douleur à la suite d’une blessure. C’est le fameux phénomène de la plasticité neuronale.


Ce qu’il est important de comprendre est que la persistance de la douleur n’est pas due à une lésion qui ne guérit pas, mais bien à un dysfonctionnement du système nerveux central (SNC).


Et, pour aggraver le problème, plus le temps avance, plus ce sont les conséquences physiques, psychologiques et sociales qui nourrissent la douleur. Après quelques mois, la lésion d’origine est entièrement guérie, mais la douleur persistante a envahi insidieusement la vie de celui ou celle qui souffre.

Ceci implique donc une prise en charge de la douleur chronique complètement différente de la prise en charge d’une douleur nociceptive.


Textes relatifs :

15 choses que vous ne saviez pas à propos du mal de dos.

vertebre lomabaire biomecLa recherche scientifique dans le domaine de la lombalgie a progressé depuis quelques années et elle vient remettre en question les croyances largement répandues sur ce sujet qui semble toucher tant de personnes. Je vous présente un excellent article publié en octobre 2015 par un groupe de physiothérapeutes irlandais : Mary O’Keeffe (University of Limerick), Dr Kieran O’Sullivan (University of Limerick), Dr Derek Griffin (Tralee Physiotherapy Clinic)

Le mal de dos est un problème si fréquent qu’il coûte plus cher aux Etats plus que le traitement combiné du cancer et du diabète, mais il existe beaucoup de mythes autour de ce problème.Nous avons questionné des experts Irlandais sur ce problème afin de faire la lumière sur cette pathologie.La recherche scientifique dans le domaine de la lombalgie a progressé depuis quelques années et elle vient remettre en question les croyances largement répandues sur ce sujet qui semble toucher tant de personnes.

La prise en charge des maux de dos coûte plus cher aux Etats que le cancer et le diabète combinés. La plupart de ces coûts sont liés au traitement des patients atteints de douleurs chroniques.

1) Le mal de dos est un problème banal et normal.

80% des gens souffriront d’un épisode de mal de dos au cours de leur vie. Souffrir du dos, c’est comme être fatigué ou être triste; nous n’aimons pas forcément cela, mais cela survient chez presque tout le monde à un moment au cours de la vie. Au contraire, ce qui n’est pas banal, c’est de ne PAS récupérer de son mal de dos.La plupart des maux de dos sont le résultat d’une simple lésion tissulaire et le pronostic est vraiment excellent. Durant les 2 premières semaines suivant un épisode aigu, la plupart des personnes rapportent une amélioration significative de leurs symptômes et près de 85% des personnes auront complètement récupéré sous 3 mois. Seul un très faible pourcentage des gens développent des problèmes invalidant à long terme.

2) Les imageries médicales (Radios, IRM, Scanner, Echographie…) sont rarement nécessaires

A la fois les professionnels de santé et la population générale pensent souvent qu’il est nécessaire de faire une imagerie « au cas où » il y aurait un grave problème contribuant à leur douleur. Au contraire, toutes les preuves scientifiques suggèrent que les imageries médicales ne montrent des éléments importants que dans une infime minorité des cas de patients avec des maux de dos.Une simple consultation avec un professionnel de santé (médecin généraliste ou un physiothérapeute/ kinésithérapeute) devrait normalement suffire pour déterminer s’il est nécessaire ou non de réaliser une imagerie médicale en fonction des symptômes et de l’histoire médicale.

3) L’interprétation des imageries médicales devrait être faite avec prudence

Nous avons pour habitude de penser que si nous disposons d’une assez bonne image de notre colonne vertébrale grâce à des imageries, cela sera d’une grande aide dans la résolution de mal de dos.Au contraire, nous savons désormais que la plupart du temps pas, ce n’est pas le cas.Quand les gens réalisent des imageries dans le cadre de leur mal de dos, les imageries mettent souvent en évidence des éléments qui ne sont pas vraiment liées à leur douleur. En réalité, les études ont même montré que les personnes n’ayant pas de douleur au dos présentaient des éléments à l’imagerie comme : des bombements discaux (52%), des disques dégénératifs (90%), des hernies discales (28%) et des changements arthrosiques visibles (38%).

Souvenez-vous, ces personnes n’ont pas de douleur ! Malheureusement, il est souvent dit aux personnes présentant un mal de dos que ces éléments sont la preuve que leur dos est endommagé. Ceci pouvant conduire à des peurs, de la détresse et un évitement des activités. La vérité est que la plupart de ces signes retrouvés lors des imageries correspondent plus à une sorte de calvitie – signe de vieillissement et de la génétique – qui n’est pas douloureuse.

4) Le mal de dos n’est pas du à quelque chose « de déplacé »

Aucune preuve scientifique ne montre que le mal de dos serait du à un os ou a une articulation du dos déplacée, ou à un bassin mal-aligné. Pour la majorité des maux de dos, les imageries ne mettent pas en évidence d’éventuels disques, os, ou articulations déplacées.Dans une très faible proportion des patients souffrant de maux de dos, il existe des changements au niveau de l’alignement de la colonne vertébrale mais cela ne semble pas être réellement en lien avec la douleur.

Bien sûr, il faut noter que beaucoup de personnes se sentent mieux après avoir été traité, par exemple, par une manipulation (qui est un mouvement rapide d’une articulation avec souvent un bruit / craquement articulaire). Cette amélioration est en réalité due à une diminution à court-terme : de la douleur, du tonus musculaire, de la tension et de la peur du mouvement mais elle n’est pas liée à un réalignement structurel du corps.

5) Le repos au lit n’est pas bénéfique

Dans les premiers jours suivant la blessure initiale, le fait d’éviter les activités qui aggravent votre douleur peut aider réduire votre douleur. C’est le cas pour des douleurs sur n’importe quelle autre partie du corps comme par exemple dans une entorse de cheville.En revanche, de fortes preuves existent et suggèrent de rester actif et de reprendre les activités habituelles progressivement, ce qui inclue le travail et les loisirs, car c’est important pour la guérison.A l’inverse, le fait de rester au repos au lit ne vous aidera pas, et cette attitude est associée avec un haut niveau de douleur, une plus grande incapacité, une plus mauvaise récupération, et une plus longue absence au travail. En fait, il semblerait que plus une personne reste au lit à cause de son mal de dos, pire sera sa douleur.

6) L’augmentation des douleurs lombaire n’est pas synonyme de plus de dommage dans votre colonne

Cela peut sembler étrange, mais nous savons que l’augmentation de la douleur n’est pas forcément en lien avec une augmentation des blessures de votre colonne. En réalité, deux individus avec la même blessure peuvent ressentir des niveaux différents de douleur. Le degré de douleur ressenti peut varier et dépend de différents facteurs comme : la situation dans laquelle la douleur survient, les expériences douloureuses antérieures, votre humeur, vos peurs, votre capacité physique, votre niveau de stress et votre attitude face à cette douleur.Par exemple, un athlète ou un soldat peuvent ne pas ressentir beaucoup de douleur après une blessure jusqu’à ce qu’ils se retrouvent dans un environnement moins intense.

De plus, notre système nerveux a la capacité à réguler l’intensité douloureuse d’une personne à un moment donné. Si une personne a mal au dos, cela peut-être du à son système nerveux devenu hypersensible, même si la blessure initiale (étirement, entorse) a correctement guéri.Cela explique qu’une personne ressent plus de douleur quand elle bouge ou essaie de faire quelque chose meme si elle ne blesse pas plus sa colonne vertébrale.Une fois que les personnes souffrant de mal de dos parviennent à distinguer « le mal » qu’ils ressentent du dommage réel de leur dos, il devient plus simple pour elles de participer au traitement.

7) La chirurgie est rarement nécessaire

Seule une très faible proportion des personnes ayant des maux de dos nécessitent une chirurgie. La plupart des personnes qui ont mal au dos peuvent se prendre en charge en restant actif, en développant une meilleure compréhension de la signification de la douleur, et en identifiant les facteurs qui sont impliqués dans leur douleur.Cela devrait les aider à poursuivre leurs activités quotidiennes sans avoir recours à la chirurgie.En moyenne, les résultats de la chirurgie de la colonne ne sont pas meilleurs à moyen et long terme que le traitement conservateur (sans chirurgie), comme les exercices thérapeutiques.

8) Le port des sacs-à-dos d’école est sûr – il ne faut pas s’inquiéter à propos des sacs d’école

Beaucoup de gens croient que le sac-à-dos lourd que portent les enfants pourrait leur donner mal au dos. Toutefois, les études scientifiques n’ont pas retrouvé de ce lien, révélant qu’il n’y avait aucune différence de poids des sac-à-dos entre les enfants qui développaient des douleurs de dos et les autres. Aussi, si un enfant (ou ses parents) croient que le sac-à-dos est trop lourd, l’enfant aura plus de chance d’avoir mal au dos, soulignant l’importance des peurs dans la survenue de douleurs lombaires.Compte tenu des inquiétudes actuelles portant sur l’inactivité et l’obésité chez les jeunes, le fait de porter un sac-à-dos pourrait être un moyen simple et sûr pour les enfants de faire de l’exercice.

9) La posture parfaite assise n’existe probablement pas

Devons-nous tous nous asseoir bien droit ? Contrairement à la croyance populaire, il n’existe aucune posture assise statique spécifique ayant montré un effet préventif ou de diminution des maux de dos. Les différentes postures assises conviennent plus ou moins bien aux différentes personnes, certains rapportant plus de douleurs lorsqu’ils sont assis très droits, d’autres lorsqu’ils sont avachis. Alors que la posture avachie à mauvaise presse, il n’existe aucune étude scientifique à ce jour qui défende cela. En réalité, beaucoup de gens qui ont mal au dos prennent une posture assise très rigide (par exemple s’asseoir très droit) avec quelques variations.

La capacité à varier notre posture, au lieu de maintenir la même longtemps, combinée à un apprentissage du mouvement dans une position relâchée, et en confiance, est importante pour des maux de dos.

10) Soulever du poids et se pencher est sûr

Les gens qui ont mal aux lombaires croient souvent que les activités comme : soulever une charge, se pencher ou faire une torsion sont dangereux et doivent être évités. Toutefois, contrairement à cette croyance répandue, aujourd’hui, la recherche scientifique ne soutient pas l’idée d’un lien entre les douleurs et ces mouvements.Bien sur, il peut arriver qu’une personne se blesse au dos si elle soulève quelque chose sans faire attention ou qui est plus lourd que ce qu’elle a l’habitude de soulever. De la même façon, si une personne a mal au dos, ces activités peuvent être plus difficiles que d’habitude. Cela ne veut pas pour autant dire que cette activité est dangereuse ou doit être évitée.

Bien qu’une blessure puisse survenir en se penchant ou en soulevant du poids et provoquer un mal de dos, le fait de se pencher et de soulever est une action normale qui doit être pratiquée pour aider à renforcer le dos, de la même façon que l’on reprend la course à pied et le sport après une entorse de cheville.

11) Eviter des activités et se déplacer avec prudence ne vous aide pas à long-terme

Il est banal, spécialement dans les premiers jours d’une lombalgie, de présenter des limitations significatives de mouvements. De la même façon qu’il nous arrive de boiter après une entorse de cheville, cela disparaît généralement lorsque la douleur se calme. Alors que c’est initialement difficile, reprendre les activités qui sont douloureuses ou effrayantes est important. Beaucoup de personnes, après un épisode de douleur lombaire, peuvent commencer à bouger différemment à cause d’une peur de la douleur ou de croyances sur l’activité qui serait dangereuse. Cette altération du mouvement peut-être néfaste à long terme et peut même augmenter les contraintes sur votre dos.

12) Le mauvais sommeil a une influence sur les maux de dos

Quand quelqu’un a mal, il peut être difficile pour lui de passer une bonne nuit de sommeil. Cela fonctionne également dans le sens inverse et des problèmes de sommeil peuvent conduire à des maux de dos dans le futur. De la même façon, un mauvais sommeil peut nous rendre plus stressé, plus fatigué voire épuisé, ou donner des maux de tête, il peut également causer ou entretenir des maux de dos.Donc, l’amélioration des routines et des habitudes de sommeil peut être utile pour réduire la douleur.

13) Le stress, une mauvaise humeur ou des peurs peuvent influencer le mal de dos

L’intensité de douleur peut être influencée par notre état émotionnel. Des maux de dos peuvent survenir à la suite de changements de niveaux de stress, d’humeur ou d’anxiété.De la même façon que ces facteurs influences d’autres maladies comme les boutons de fièvre, le syndrome du colon irritable ou la fatigue, ils ont un effet non négligeable sur le mal de dos. Il en résulte que la gestion du stress, de l’humeur et du niveau d’anxiété à travers des activités plaisantes comme la relaxation peuvent être réellement bénéfique pour votre mal de dos.

14) L’exercice physique est bon et sûr

Beaucoup de gens douloureux sont effrayées à l’idée de faire de l’exercice et l’évitent comme s’ils risquaient d’aggraver leurs problèmes. Alors que ce n’est pas vrai ! Nous savons maintenant que l’exercice physique régulier aide à vous garder (votre corps et votre esprit) en bonne santé, et qu’il permet de réduire la douleur et l’inconfort. Il relâche les tensions musculaires, améliore l’humeur et renforce les défenses immunitaires lorsqu’il est réalisé de façon progressive.Tous les types d’exercices sont bénéfiques, sans grande différence en terme d’efficacité entre les uns et les autres – alors choisissez-en un que vous aimez, que vous pouvez pratiquez facilement et qui vous convient.

Marcher, prendre les escaliers, faire du vélo, courir ou s’étirer sont tous des bons exercices qui aident à relâcher les tensions musculaires de votre corps.Lorsque vous avez mal, le début d’un exercice physique peut être très difficile. Un muscle sous-utilisé est plus douloureux qu’un muscle en bonne santé. Du coup, il va faire mal / tirer après l’exercice, mais cela n’indique pas une blessure de ce muscle.

15) Un mal de dos chronique PEUT s’améliorer

Depuis que nous avons associé les maux de dos à de nombreux facteurs variant entre les individus et que nous avons traités ces individus en ciblant les facteurs pertinents, les patients se sont améliorés et les traitements sont apparus efficaces.L’échec de traitement des maux de dos après de nombreuses tentatives est très frustrant et entraîne parfois une perte d’espoir chez les personnes souffrants.Néanmoins, c’est une situation assez fréquente car la plupart des traitements ne s’intéressent qu’à un seul facteur. Par exemple, une personne reçoit un massage pour ses douleurs musculaires mais la thérapie ne s’intéresse pas aux problèmes de sommeil, à l’état physique général ou au niveau de stress.

En identifiant les différents facteurs impliqués chez chaque individu et en essayant de les traiter, la douleur peut diminuer de façon significative et les personnes peuvent vivent heureuses et en meilleure santé.

http://www.independent.ie/life/health-wellbeing/15-things-you-didnt-know-about-back-pain-31367264.html

 


Textes relatifs