Sommeil et douleur

 

Mon ami et collègue, le Dr Sylvain Gervais, me claironne depuis des années que le manque de sommeil caractérise le tableau clinique de presque toutes les personnes aux prises avec la douleur et que, nous les cliniciens, avons tendance à banaliser le phénomène.

Il a raison.

Effets délétères du manque de sommeil

Les études cliniques démontrent clairement que le manque de sommeil, ou un sommeil fragmenté, diminue le seuil de perception de la douleur (seuil de stimulation minimal où un stimulus est perçu comme douloureux) et abaisse la tolérance à la douleur (niveau maximal de douleur  qu’une personne peut tolérer).

De plus, il est aussi établi qu’une altération des phases du sommeil est très néfaste pour la récupération physique. Moins de récupération équivaut à une fatigue accrue et celle-ci entraîne une augmentation de la douleur pour les tâches de la vie quotidienne, parce que la hausse de l’effort relatif requis pour chacune de ces tâches augmente l’intensité de la douleur (voir l’article).

Figure 1 : L’augmentation de l’effort relatif entraîne l’augmentation de l’intensité de la douleur, telle qu’évaluée sur une échelle visuelle analogique (VAS).

Solution

Le problème du sommeil doit être impérativement considéré, car, malheureusement, même dans un contexte où les modalités de réadaptation sont idéales, l’altération du patron de sommeil diminue sérieusement les chances de succès d’une intervention en douleur chronique.

Deux niveaux de solution 

Moyens non pharmacologiques

Nous référons ici à l’hygiène du sommeil.

  1. Faites une activité relaxante avant de vous mettre au lit et ne la faites pas dans votre chambre à coucher.
  2. Évitez les écrans (ordinateur, téléphone intelligent, etc.) deux heures avant de vous mettre au lit, parce que la lumière bleue des diodes électroluminescentes (LED) des écrans favorise l’éveil en activant cent fois plus les récepteurs photosensibles non visuels de la rétine (cellules ganglionnaires) que la lumière blanche d’une lampe.
  3. Essayez d’adopter toujours le même rituel du soir.
  4. Couchez-vous à une heure régulière.
  5. Si vous ne dormez toujours pas après 45 minutes, levez-vous et faites autre chose d’agréable ou de calmant (lecture, mais pas devant un écran).
  6. Levez-vous à la même heure chaque jour, même si vous avez mal dormi.
  7. Évitez de dormir le jour. Même si cela peut sembler une bonne idée de rattraper son sommeil, votre petite sieste, surtout après 16 h, risque de gâcher votre prochaine nuit de sommeil.
  8. Évitez les stimulants comme la caféine en après-midi et en soirée.
  9. Maintenez une température fraîche (18 degrés Celsius et moins) dans votre chambre à coucher.

Moyens pharmacologiques

Plusieurs personnes sont réfractaires aux sédatifs-hypnotiques (médicaments favorisant le sommeil), mais on doit se convaincre de l’importance primordiale du sommeil dans le combat contre la douleur chronique (voir l’article sur les médicaments en gestion de la douleur). Plusieurs médicaments sont efficaces et ont un effet moindre sur les phases du sommeil que les composés vendus sans ordonnance médicale.

Compte tenu de l’importance du sommeil dans un programme de réadaptation en contexte de douleur chronique, les avantages de prendre un médicament qui aidera à dormir dépassent de beaucoup les désagréments.

Ma pratique des vingt-sept dernières années auprès des clients souffrant de douleurs chroniques m’a enseigné qu’un sommeil le plus efficace possible est l’une des composantes les plus importantes du programme.

Bonne nuit !

 


Autres textes relatifs

Merci à Mme Diane Simard pour la correction des textes 🙂

Vous n’aimez pas les pilules, moi non plus !

Nous avons tous une relation amour-haine avec les médicaments.
 .
Moi le premier.
  .
Je suis asthmatique depuis toujours et, sans mes bronchodilatateurs, je ne pourrais pas pratiquer une de mes activités favorites depuis maintenant 39 ans : la course à pied.
   .
D’un côté, je n’aime pas le fait de prendre mes « pompes » pour faire ma « run » le matin, mais d’un autre côté, je me souviens des longues soirées de ma petite enfance pendant lesquelles j’avais l’impression d’avoir un sac de plastique sur la tête. Ce fut une révélation la première fois que j’ai pris une bouffée de Salbutamol.
   .
Certains d’entre nous n’ont pas le choix d’être dépendants à perpétuité d’une molécule chimique. Par contre, celle-ci nous permet d’avoir une vie normale.
  .
Pour la douleur chronique d’origine non cancéreuse, c’est un peu différent.
   .
Gestion de la douleur
  .
La stratégie pour vaincre la douleur chronique repose sur deux types de modalités : les modalités actives et les modalités passives, et celles-ci sont toutes les deux importantes. Les médicaments analgésiques font partie des modalités passives. Ils sont nécessaires parce qu’ils permettent un soulagement qui facilite l’initiation aux modalités actives, comme la réadaptation par l’exercice.
   .
Porte ouverte à la chronicité
  .
L’importance des médicaments en gestion de la douleur commence bien avant que celle-ci devienne persistante. Lors d’une blessure ou au début d’une maladie dégénérative comme l’arthrose, les analgésiques sont d’une importance capitale, non seulement pour protéger la qualité de vie de la personne qui souffre, mais aussi pour prévenir la douleur chronique.
   .
En effet, un des plus grands facteurs de risque à la douleur chronique est une douleur nociceptive non contrôlée. Le fait d’omettre de prendre des analgésiques lors d’une affection qui engendre une douleur modérée à intense ouvre toute grande ouverte la porte à la chronicisation de celle-ci. Une douleur nociceptive non diminuée par un ou des analgésiques va sensibiliser le système nerveux central et initier le cycle infernal de la douleur persistante.
   .
Douleur devenue chronique
  .
Lorsque la douleur est malheureusement déjà persistante, les médicaments prescrits seront différents, parce qu’ils doivent agir de façon différente. En effet, ces médicaments (ex. : Lyrica, Cymbalta) visent à agir directement sur certaines composantes du système nerveux central qui fonctionnent soit comme des freins, soit comme des accélérateurs de la douleur. Ces médicaments vont donc stimuler les « freins » et ralentir les « accélérateurs ».
   .
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  .
Lors de la réadaptation en contexte de douleur chronique, ceux-ci doivent être considérés comme des « bouées thérapeutiques » temporaires. Ce concept est important, car beaucoup de mes clientes et clients craignent d’être enchaînés pour la vie à leurs pilules. Ce n’est donc pas le cas. Les médicaments sont des outils qui donnent la marge de manœuvre nécessaire pour pouvoir exécuter le programme d’exercices. Une fois que la douleur est diminuée significativement, voire éradiquée complètement, le sevrage peut alors débuter.
  .
Sevrage trop précoce
  .
Une erreur fréquente en gestion de la douleur chronique est la diminution du dosage des médicaments durant le programme de réadaptation par l’exercice. Le sevrage ne doit débuter qu’après la phase de développement, c’est-à-dire lors de la phase de retour aux activités.

Le dos de John F Kennedy

Icône du XXe siècle, 35e président des États-Unis et homme le plus puissant de la planète au début des années 60, John « Jack » Fitzgerald Kennedy était paradoxalement l’homme d’État le plus craint et le plus respecté à la fois.

Par contre, très peu de ses contemporains savaient que le pire ennemi de JFK était un mal de dos chronique qui l’a hanté pratiquement toute sa vie.

La déclassification de son dossier médical en novembre 2002 a révélé des faits étonnants sur son état de santé, mais aussi sur le grand courage qu’il a su démontrer face à un ennemi pire que Nikita Khrouchtchev : une douleur chronique au dos.

Un enfant à la santé précaire

JFK a connu une enfance extrêmement difficile sur le plan de sa santé. Il est né avec une maladie auto-immune : le syndrome de Schmidt. Très jeune, il contracte à peu près toutes les maladies infantiles possibles : fièvre scarlatine, bronchite, varicelle, rubéole, oreillons, coqueluche. À l’adolescence, il souffre d’une appendicite à l’âge de 14 ans et il doit se soumettre à d’innombrables investigations médicales à cause d’un système gastro-intestinal très fragile et de pertes de poids inexplicables. Le futur président des États-Unis a dû s’aliter pendant des semaines entières, soit à l’hôpital, soit en convalescence à la maison.

Le début du calvaire

Alors qu’il était dans la US Navy durant la Seconde Guerre mondiale et que son navire patrouilleur avait été littéralement coupé en deux par un destroyer japonais au large des Îles Salomon, JFK dut, au péril de sa vie, nager sur une distance de 5 km pour ramener un des membres de l’équipage qui, autrement, aurait été condamné à se noyer après l’impact.

Cet acte héroïque aggrava malheureusement son mal de dos et entraîna la première des cinq chirurgies qu’il allait subir au cours de sa vie. En effet, une intervention « exploratoire » lui fut proposée en 1944 que Jack accepta, croyant pouvoir régler son problème une fois pour toutes. L’intervention chirurgicale ne se révéla guère fructueuse et aucune hernie discale ou autre anomalie ne fut découverte.

La descente aux enfers

En octobre 1954, 10 ans après la première chirurgie, une autre fut pratiquée mais tourna à la catastrophe : JFK sombra dans le coma lors de l’intervention et on lui administra même l’extrême-onction. Il survécut finalement, mais une infection se déclara autour des vertèbres qu’on lui avait fusionnées. Trois mois plus tard, soit en février 1955, on lui retira la plaque de métal installée lors de la deuxième intervention.

On procéda finalement à une quatrième chirurgie dans le but de réaliser une greffe osseuse. Au cours des 17 mois suivants, JFK sera hospitalisé 9 fois.

La fin du parcours chirurgical

Jack subit une cinquième chirurgie en 1957 où on lui retira un abcès résultant des infections contractées au cours des chirurgies précédentes. À partir de 1955, JFK sera suivi par la Dr Janet Travell, médecin célèbre au États-Unis pour ses travaux sur le syndrome myofascial, entre autres.

JFK, président des États-Unis et … douloureux chronique anonyme

Le 8 novembre 1960, John F Kennedy bat Richard Nixon et accède à la présidence des États-Unis. Il est aussitôt pris en charge par l’équipe médicale de la Maison Blanche dirigée par l’amiral Georges Burkley. Celui-ci intègre la Dr Travell à l’équipe, et débute alors un programme de traitement médical avec comme élément central des injections de procaïne directement dans les muscles du dos.

Un an après le début de sa présidence, l’état de Kennedy empire. Amaigri, il souffre d’une infection urinaire, doit prendre cinq à six douches par jour pour soulager sa douleur, alors que son incapacité physique s’accentue de jour en jour. John F. Kennedy, l’homme le plus puissant du monde, est contrôlé 24 heures sur 24 par sa douleur et, à l’exception de ses proches et du personnel de la Maison Blanche, personne ne soupçonne l’étendue de sa souffrance. On sait que Jack est affligé de douleurs au dos mais, après tout, qui n’a pas mal au dos une fois de temps en temps…

L’épouse du président est inquiète de voir son mari avoir recours de plus en plus souvent à ses béquilles, de même que l’amiral Burkley qui commence à remettre sérieusement en question les traitements de la Dr Travell, d’autant plus que celle-ci en mène large à la Maison Blanche, s’étant signalée auprès de tout le personnel pour sa forte propension à rechercher les feux de la rampe…

La dernière chance

Au cours des derniers mois, l’amiral avait entendu parler d’un orthopédiste de New York qui utilisait avec succès une thérapie pour le moins inhabituelle et assez peu orthodoxe, pour utiliser un terme poli : un programme d’exercices. Burkley joue alors le tout pour le tout et fait appel au Dr Hans Kraus qui est secrètement convoqué à Washington. Celui-ci accepte de traiter le président à condition d’être le seul maître à bord pour ce qui est de sa lombalgie chronique.

La Dr Travell est donc écartée et le Dr Kraus débute un traitement ayant comme noyau son programme d’exercices pour le dos qui durera plusieurs mois. Kennedy, bien que sceptique au début, accepte le protocole et fait aménager une petite salle d’exercice dans un local adjacent à la piscine de la Maison Blanche.

Victoire

Au printemps 1963, Jack ne s’est jamais senti aussi bien. Il est plus fonctionnel et sa douleur est presque disparue. Il peut maintenant soulever ses enfants, les prendre dans ses bras et il est tellement mieux qu’il reprend même la pratique du golf ! Son entourage est médusé par ses progrès et peut unanimement attester que JFK n’a jamais été en aussi bonne santé. Le Dr Kraus lui propose donc d’intensifier son programme d’exercices et même de débuter la course à pied.

La dernière consultation

Cependant, une dernier « détail » agace le médecin du président : celui-ci tient encore à porter son corset lombaire, une « protection » qu’il a adoptée il y a plus de 20 ans. JFK craint de s’en départir, d’autant plus qu’il ne veut absolument pas retourner à l’état où il a passé la majeure partie de sa vie. Aujourd’hui, on décrirait cet état par le mot « kinésiophobie ».

À la fin d’octobre 1963, lors d’une rencontre à la Maison Blanche et après une longue discussion, le président promet à son médecin et désormais ami qu’il se départira définitivement de son corset au Jour de l’An 1964. Ce fut la dernière rencontre entre le Dr Hans Kraus et le président Kennedy. Celui-ci sera assassiné le 22 novembre 1963.

John F Kennedy avait convié, pour la première fois, le Dr Kraus et sa femme à venir souper avec lui et Jacky le lundi suivant, le 25 novembre 1963. Hans Kraus fera quand même le voyage de New York à Washington, non pour le souper mais pour aller se recueillir auprès de la dépouille exposée dans la East Room de la Maison Blanche.

La kinésiophobie de JFK lui aura été fatale

Même si le programme d’exercices de réadaptation du Dr Hans Kraus avait été le seul facteur ayant pu vaincre le mal de dos chronique du président des États-Unis, John F Kennedy insistait toujours pour garder sa ceinture lombaire. Malgré toutes les exhortations de son entourage médical et particulièrement celles du Dr Kraus, JFK passait la majeure partie de la journée avec ce corset qu’il portait depuis sa deuxième année à l’Université Harvard.

Même si l’homme le plus puissant du monde en 1963 pouvait maintenant jouer au golf, celui-ci était toujours kinésiophobe. Le docteur Kraus parvint quand même à ses fins : en octobre 1963, le président lui promit qu’il délaisserait complètement le support lombaire à partir de janvier 1964.

Le destin

Dans sa célèbre biographie sur John F Kennedy publiée en 2003, Robert Dallek mentionne un fait étonnant à la page 694 :

Oswald tira trois balles de la fenêtre du sixième étage du dépôt de livres scolaires [… ] La deuxième balle atteignit Kennedy à l’arrière du cou. Si ce n’avait été du corset lombaire qui le tenait encore en position assise, la troisième et fatale balle qui l’atteignit à la tête n’aurait jamais trouvé sa cible…

Quant à la biographe du Dr Kraus, Susan Schwartz, selon elle, de nombreux historiens pensent que Kennedy aurait probablement survécu à la deuxième balle et que celle-ci venant de l’arrière aurait projeté le président au fond de la limousine, ce qui l’aurait protégé de la mortelle troisième balle.

En constatant ces faits, on ne peut éviter de penser que le corset qui avait sécurisé le président pendant plus de la moitié de sa vie a contribué à son décès et que le destin d’un des hommes les plus importants du XXe siècle a été altéré par un phénomène aussi affligeant qu’inoffensif en soi : la kinésiophobie.


Les trois E pour vaincre la douleur

Il existe deux types de modalités pour vaincre la douleur chronique : les modalités passives et les modalités actives. Les deux sont nécessaires mais ne sont pas exclusives, ce qui signifie que l’on doit inclure les deux types de modalités dans l’intervention.

Les modalités passives

Dans le cas des approches passives, l’individu est soumis passivement à un agent physique ou chimique externe (orthèse, infiltration, médicament) ou à l’action d’un thérapeute (thérapie manuelle, chirurgie). Dans certains cas, ces modes de prise en charge sont nécessaires, mais la plupart du temps ils sont insuffisants. En effet, ceux-ci devront être combinés à une approche active, sinon l’effet sera temporaire, voire inexistant.

Les approches actives

Quant à elles, les approches actives impliquent un engagement direct, physique et psychologique du client. Il n’y a plus de thérapeute mais bien un coach, car celui-ci doit être une source d’expertise en plus d’élaborer un système de motivation et de soutenir le client dans les bons et les moins bons jours du programme.

La recherche démontre que seules les approches actives fonctionnent de façon durable. Il faut donc passer à l’action le plus vite possible et le faire en étant bien encadré, de façon à ce que les gestes portent leurs fruits et attisent la motivation nécessaire pour atteindre le but ultime : vaincre la douleur et reprendre une vie satisfaisante et productive.

Les approches actives sont composées des trois E :

E comme entraînement

Un entraînement physique et un entraînement psychologique doivent être déployés pour récupérer les forces et reprendre efficacement une vie active et productive. Il importe que ce processus soit très systématique et encadré par des professionnels qualifiés, car si celui-ci est mal conduit, le résultat peut être complètement opposé à ce qui était escompté, c’est-à-dire une augmentation de la douleur persistante et (ou) de la détresse psychologique.

E comme éducation

La compréhension du phénomène de la douleur chronique est impératif pour obtenir un taux de réussite ne serait-ce que minimal. L’entraînement physique et le coaching psychologique demandent de la motivation. Et pour être motivé, il faut comprendre pourquoi on déploie tous ces efforts.

E comme entraide

Le contact avec d’autres personnes éprouvées par le même fardeau suscite un effet positif qu’il est impossible à obtenir de quelconque autre façon. En effet, ce contact diminue l’isolement social tellement présent en situation de douleur chronique. Par ailleurs, le fait de côtoyer des groupes d’entraide formés de personnes aux prises avec la douleur chronique crée couramment un effet de normalisation (se rendre compte que l’on n’est pas seul dans cette situation).

La combinaison judicieuse d’approches passives et actives est la clé pour vaincre la douleur chronique.

Pourquoi les douloureux chroniques détestent Noël

Depuis environ un mois, je “coach“ mes clients et clientes pour la période des fêtes. Alors que la majorité d’entre nous apprécions le temps des fêtes, ceux qui sont aux prises avec une douleur chronique redoutent cette période, car malheureusement elle leur apporte beaucoup d’anxiété.

Pourquoi ?

À cause du regard des autres.

Comme le dirait l’anthropologue français David Le Breton : « La douleur chronique n’a pas l’évidence du sang qui coule ou du membre brisé ». Il est en effet très difficile pour vos proches de comprendre l’étendue de votre souffrance, parce que celle-ci ne porte pas de signature visuelle comme un bras dans le plâtre, une cicatrice, une boiterie ou un membre amputé.

C’est presque immanquable, le beau-frère, ou la belle-sœur, que l’on a pas vu depuis six ou sept mois lors du dernier party de piscine, va revenir avec la triade maléfique connue de toutes les personnes souffrant de douleur persistante :

1) La question sur la santé : « Comment ça va, Sylvie ? »
2) Le jugement rapide de votre état général : « T’as l’air bien ce soir ! »
3) La critique voilée sur votre comportement : « Pis, es-tu de retour au travail finalement, ça fait déjà un bout ? »

Ce genre de « tribunal social » est extrêmement anxiogène et génère souvent un froid dans le groupe. À savoir si le beau-frère en question (je n’ai rien contre les beaux-frères, ça pourrait être n’importe qui…) est délibérément mesquin, manque de tact ou est carrément naïf est plus ou moins important, parce que malheureusement le résultat est le même.
Une chose est sûre, cette situation existera toujours et elle contribue au retrait social progressif des personnes souffrant de douleur persistante.

Solutions

Trois stratégies sont éprouvées pour gérer la situation : la diversion, le script et la sortie de secours.

1. Diversion

La meilleure défense est l’attaque. Une stratégie très efficace pour éviter que le projecteur se tourne sur vous est de le tourner vers le « beau-frère » en question. Répondre très brièvement à la première question de façon vague et générale et lui poser immédiatement une ou plusieurs questions générales vous permettront de faire diversion. Si malgré tout les questions reviennent vers vous, adopter la stratégie no 2.

2. Script

Il s’agit de préparer d’avance les réponses aux trois types de questions (voir la triade maléfique plus haut). Le but n’est pas de convaincre, mais bien de diminuer l’anxiété liée à la situation et d’éviter le malaise collectif. Il s’agit de concevoir vos réponses de façon à neutraliser la question. En fait il faut copier les spécialistes de la « langue de bois », nos amis les politiciens…

3. Zone interdite

La troisième stratégie est plus « intense » que les autres, mais elle a le mérite d’être infaillible et, la plupart du temps, l’échange est extrêmement bref…
Vous établissez une « zone interdite » en répondant poliment mais fermement que vous préférez ne pas parler de votre santé. Répondez avec le sourire et montrez que vous n’êtes aucunement offusqué, mais que c’est une question de principes pour vous. Cette stratégie est votre porte de sortie si jamais les deux premières échouent.

Bon temps des fêtes !

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« Un dos n’est pas fait pour bouger »

Novembre 2017, j’assiste à un symposium donné par les chirurgiens de la colonne du CHUM de Montréal.

Au milieu de l’après midi en réponse à une ostéopathe qui demandait s’il y avait des contrindications à des manœuvres de mobilisation ostéopathiques, le neurochirurgien Daniel Shedid lui rétorqua qu’en fait les chirurgiens de la colonne du CHUM «avaient décidé» qu’un dos ça ne devrait pas bouger.

Indignation dans la salle.

Par contre, je crois que la plupart des gens n’avaient pas compris ce qu’il voulait dire.

La colonne vertébrale

La fonction d’une colonne vertébrale est de fournir un point d’ancrage aux membres inférieurs et supérieurs. Léonard de Vinci a été le premier à avoir proposé cette vision de la colonne. Il avait comparé le rachis (autre nom pour la colonne, surtout utilisé par nos cousins de France) à un mat de bateau. Un mat de bateau est une attache pour les haubans (les câbles) fixés de part et d’autre du mât, et qui maintiennent celui-ci rectiligne et dans le plan longitudinal. Pour Léonard le mat était la colonne et les muscles vertébraux jouaient le rôle de haubans (figure 1).

Figure 1 :  la colonne vertébrale comme un mat de bateau, selon Léonard de Vinci

La principale qualité du rachis est la rigidité et la stabilité. Les muscles rachidiens doivent donc placer et maintenir la colonne vertébrale en position optimale pour que les bras et les jambes puissent bouger correctement et effectuer le travail mécanique. Ils doivent être suffisamment endurants pour maintenir la position du rachis pendant de longues périodes de temps et pour éviter des déviations qui peuvent provoquer des douleurs ou même des blessures.

Flexibilité

Plusieurs personnes pensent que plus une colonne est flexible, plus celle-ci est protégée contre les blessures.

En fait, c’est le contraire.

Une colonne que l’on étire à outrance par des exercices de stretching ou de mobilité est en fait plus fragile et plus sujette aux blessures selon le Dr Stuart McGill, kinésiologue spécialisé en biomécanique vertébrale (voir vidéo plus bas).

Conclusion

Le Dr Shedid et son équipe de chirurgiens ont donc raison : c’est la rigidité et la stabilité qu’il faut d’abord et avant tout privilégier. Ensuite il faut simplement s’assurer d’avoir une mobilité fonctionnelle, c’est à dire juste assez pour exécuter les mouvements de la vie de tous les jours.

Pour ce qui est des exercices pour le dos : la force et l’endurance musculaire sont donc à privilégier, tandis qu’au delà d’un niveau de mobilité normal de la colonne, l’augmentation de la flexibilité est inutile, et augmente même le risque de blessure.


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Un hiver solitaire

Un hiver solitaire

Hautes montagnes de glace sur les vitres se dressant
Innocents flocons scintillants virevoltant dans le vent
La neige d’un blanc pur recouvre le sol d’un épais manteau
Le froid glacial a fait fuir le plus brave des oiseaux

L’homme de glace se dresse sur la montagne, il attend
Il se sent si seul, à observer tous ces gens
Ce qu’il aimerait, lui aussi, dévaler la côte en traîneau
Goûter aux plaisirs futiles de l’hiver, être libre comme un oiseau

En bas se baladent patineurs, randonneurs et skieurs
Il les contemple, non sans un ressenti de rancœur
Il ne peut que rester là, immuable
Telle une statue glacée au cœur intouchable

Le vent lui sifflote parfois de douces mélodies
La neige tente bien que mal de tromper son ennui
Mais il n’y a rien à faire, il ne peut que rester solitaire
Après tout, ce n’est que pour l’éclipse d’un hiver

Sa destinée éphémère est inébranlable
Dès son humble création, il en était conscient
Il n’en reste pas moins qu’il aimerait tant connaître une vie plus agréable
Que celle d’un quelconque bonhomme de neige insignifiant.

Marie-Lou G.C.